Tre studier viser, at kombinationsbehandling med ibuprofen og acetylsalicylsyre medfører et fald i hæmning af tromboxan B2.

Kombination af acetylsalicylsyre og hhv. celecoxib, diclofenac, ibuprofen, meloxicam og naproxen kan nedsætte acetylsalicylsyres trombocytaggregerende effekt og øge risikoen for tromber. Desuden øges risikoen for ulcus.

Der er ikke lokaliseret yderligere undersøgelser eller kasuistikker, som beskriver interaktion mellem acetylsalicylsyre og øvrige NSAID, hvorfor en egentlig klasseeffekt ikke kan beskrives.

Triple Whammy

Kombinationen af ACE-hæmmer eller AT-II antagonist + NSAID + diuretika øger risikoen for såkaldt "Triple Whammy" (en tredobbelt belastning af nyrerne). ACE/AT-II kan dilatere den efferente arteriole fra glomerulus, mens NSAID kan medføre kontraktion af den afferente arteriole til glomerulus. Diuretika medfører nedsat volumen i karbanen. Alle tre effekter kan i sig selv nedsætte det hydrostatiske tryk i glomerulus og dermed filtrationen (GFR). Samtidig brug øger derfor risikoen for nyresvigt betydeligt. Det er ikke sikkert belyst, om lavdosis ASA også øger risikoen for Triple Whammy. Risikoen er størst hos ældre og ved i forvejen nedsat nyrefunktion.  

"Triple Whammy" ved ACE-hæmmere/AT-II antagonister + NSAID + diuretika

Kombinationen af ACE-hæmmer eller AT-II antagonist + NSAID + diuretika øger risikoen for såkaldt "Triple Whammy" (en tredobbelt belastning af nyrerne).

1)Loboz. Drug combinations and impaired renal function – the ‘triple whammy’. Br J Clin Pharm 2005;59:239-43.   2)Camin RM, Cols M, Chevarria JL et al. Acute kidney injury secondary to a combination of renin-angiotensin system inhibitors, diuretics and NSAIDS: “The Triple Whammy”. Nefrologia. 2015;35(2):197-206. [PubMed ID 26300514]  3)Fournier JP, Sommet A, Durrieu G, Poutrain JC, Lapeyre-Mestre M, Montastruc JL; French Network of Regional Pharmacovigilance Centres. More on the “Triple Whammy”: antihypertensive drugs, non-steroidal anti-inflammatory agents and acute kidney injury - a case/non-case study in the French pharmacovigilance database. Ren Fail. 2014;36(7):1166-1168. [PubMed ID 24826803]   4)Lapi F, Azoulay L, Yin H, Nessim SJ, Suissa S. Concurrent use of diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers with non-steroidal
anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: nested case-control study. BMJ. 2013;346:e8525. [PubMed ID 23299844]

Celecoxib og acetylsalicylsyre (ASA)

Et studie undersøgte raske forsøgspersoner, som modtog 81mg acatylsalicylsyre dagligt sammen med enten celecoxib 200mg dagligt (257 personer) eller placebo (131 personer), Goldstein JL, Aisenberg J et al, 2008. Studiet løb over 7 dage.

Forsøgspersonerne fik udført endoskopi af den øvre gastrointestinale kanal både før og efter studiet. Der sås ulcerationer i mave eller duodenum hos 1,6% af placebo-gruppen og hos 7% af personerne der modtog celecoxib.

Et studie af Gladding PA, Webster MWI et al, 2008 undersøgte betydningen af samtidig indgift af ASA og seks NSAIDer på ASAs trombocythæmmende effekt. Af NSAIDer hyppigt brugt i DK indgik naproxen, ibuprofen og celecoxib. Tolv raske frivillige deltog i gruppen hvor disse tre NSAID blev undersøgt. Resultaterne viste, at ibuprofen i høj grad, naproxen i nogen grad og celecoxib slet ikke påvirkede ASAs trombocythæmmende effekt.     

Diclofenac og acetylsalicylsyre

Et studie med 12 raske forsøgspersoner viste, at den mediane hæmning af tromboxan B2 var 98% ved 80 mg acetylsalicylsyre. Dette var uændret  ved tillæg af diclofenac 50 mg x 3, Schuijt MP, Huntjens-Fleuren HWHA et al, 2009. 

Et studie med 11 raske forsøgspersoner viste, at kombinationen diclofenac og acetylsalicylsyre kortvarigt gav mindsket effekt af acetylsalicylsyres trombocythæmning, for derefter at returnere til samme nivaeu som ved behandling med acetylsalicylsyre alene, Galliard-Grigioni KS og Reinhart WH, 2009.

Ibuprofen og acetylsalicylsyre

Ved samtidig indgift af 81 mg acetylsalicylsyre (QD) i 8 dage og 400 mg ibuprofen (TID) i 10 dage hos 23 patienter (Cryer B, Berlin RG et al, 2005) observeredes en statistisk signifikant reduktion i TXB2 hæmningen på dag 7 og 10. Hæmningen af TXB2 var dog alle dage > 90% hvorfor interaktionen ikke formodes at have klinisk betydning.

I et studie med 10 raske forsøgspersoner førte en kombination af ibuprofen (400 mg) og herefter acetylsalicylsyre (325 mg, to timer senere) til en hæmning af den trombocytaggregerende effekt, Gengo FM, Rubin L et al, 2008.

Et studie med 12 raske forsøgspersoner viste, at den mediane hæmning af tromboxan B2 var 98% ved 80 mg acetylsalicylsyre. Hæmningen faldt til 86,6% ved tillæg af ibuprofen 800 mg x3, Schuijt MP, Huntjens-Fleuren HWHA et al, 2009.

En kasuistik af Derntl S og Siostrzonek P, 2015, beskriver en 79-årig mand med tidl PCI, som er i trombocythæmmende behandling med ticagrelor og ASA. Har tidligere haft to stenttromboser. I forbindelse med spondylodiscitis opstartes antibiotisk behandling og ibuprofen, mens ticagrelor pauseres. ASA fortsættes uændret. Efter flere dages behandling får patienten endnu engang stenttrombose. Ved indlæggelsen viser en funktionstest af blodpladerne, at ASA ingen trombocythæmmende effekt har. Ibuprofen seponeres og flere dage senere viser ASA igen fuld trombocythæmmende effekt ved en ny funktionstest af blodpladerne.     

Meloxicam og acetylsalicylsyre

I et prospektivt studie udført på 16 raske forsøgspersoner  konstateredes efter samtidig indgift af 60 mg meloxicam og 400 mg acetylsalicylsyre daglig ingen påvirkning af acetylsalicylsyres hæmning af trombocytfunktionen, Van Ryn J, Kink-Eiband M et al, 2004.

Naproxen og acetylsalicylsyre

Et studie med 4 raske forsøgspersoner viste, at naproxen (500 mg x 2 dgl) påvirkede acetylsalicylsyres(100 mg x 1 daglig) COX-1 hæmning vurderet ud fra målinger af tromboxan B2 hæmning, Capone ML, Sciulli MG et al, 2005.

Et studie undersøgte raske forsøgspersoner, som modtog 81mg acatylsalicylsyre dagligt sammen med naproxen 500mg 2 * dagligt (257 personer) eller placebo (131 personer), Goldstein JL, Aisenberg J et al, 2008. Studiet løb over 7 dage. Forsøgspersonerne fik udført gastroskopi både før og efter studiet. Der sås ulcerationer i mave eller duodenum hos 1,6% af placebo-gruppen og hos 25,3% af personerne i naproxen-gruppen. 

Et studie med 11 raske forsøgspersoner viste, at kombinationen naproxen og acetylsalicylsyre kortvarigt gav forstærket effekt af acetylsalicylsyres trombocythæmning, for derefter at returnere til samme nivaeu som ved behandling med acetylsalicylsyre alene, Galliard-Grigioni KS og Reinhart WH, 2009.

Et fase 1, randomiseret, single-center, open-label, three-period, parallel group, farmakodynamisk studie med 37 raske forsøgspersoner viste, at kombinationen af acetylsalicylsyre 81 mg/dag og naproxen 220 mg tre gange dagligt ikke havde en effekt på inhiberingen af COX-1, vurderet ud fra målinger af thromboxan B2 (TXB2) hæmning. Den inhiberende effekt af acetylsalicylsyre på blodplade aggregering var derfor opretholdt under kombinationsbehandling med naproxen, Oldenhof J, Hochberg M et al,

Supplerende litteratur: Gaziano JM og Gibson CM, 2006.